肾功能衰竭

肾功能衰竭，也叫肾衰竭，是各种慢性肾脏疾病发展到后期引起的肾功能部分或者全部丧失的一种病理状态。肾衰竭可分为急性肾衰竭及慢性肾衰竭。

急性肾衰竭（ARF）是指肾小球滤过率突然或持续下降，引起氮质废物体内储留，水、电解质和酸碱平衡紊乱，所导致各系统并发症的临床综合征。

慢性肾功能衰竭（CRF）又称慢性肾功能不全，是指各种原因造成的慢性进行性肾实质损害，致使肾脏明显萎缩，不能维持其基本功能，临床出现以代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调，全身各系统受累为主要表现的临床综合征，也称为尿毒症。

1、急性肾衰竭

急性肾衰竭的病情进展快速，通常是因肾脏血流供应不足（如外伤或烧伤）、肾脏因某种因素阻塞造成功能受损或是受到毒物的伤害，引起急性肾衰竭的产生。

2、慢性肾衰竭

慢性肾功能衰竭是指各种肾脏疾病引起的缓慢进行性肾功能损害最后导致尿毒症和肾功能完全丧失，引起一系列临床症状和生化内分泌等代谢紊乱组成的临床综合征，从原发病起病到肾功能不全的开始，间隔时间可为数年到十余年。

1、身体不适

由于毒素和废物在体内不断堆积，病人可能会感到浑身不适。症状包括恶心，呕吐，夜间睡眠不好，没有胃口，搔痒和疲劳。

2、水肿

一些病人会出现水肿现象。尿量减少，尿频(尤其在夜间)。手足踝水肿。其它症状还有气短，眼睛周围肿胀。

3、贫血

由于肾脏功能遭受损害，人体不能产生制造红细胞所需的足够荷尔蒙，因而产生贫血。贫血的人经常会感到寒冷和疲惫。

4、其他症状

血尿(呈茶色或血红色)、高血压、尿液中出现泡沫、腹泻、极度口渴、睡眠不安，或嗜睡、性欲下降。

1、少尿期

病情最危重阶段，内环境严重紊乱。患者可出现少尿（<400毫升/日）或无尿（<100毫升/日）、低比重尿（1.010～1.020）、尿钠高、血尿、蛋白尿、管型尿等。严重患者可出现水中毒、高钾血症（常为此期致死原因）、代谢性酸中毒（可促进高钾血症的发生）及氮质血症（进行性加重可出现尿毒症）等，危及患者生命。此期持续几天到几周，持续愈久，预后愈差。

2、多尿期

少尿期后尿量逐渐增加，当每日尿量超过500毫升时，即进入多尿期。此后，尿量逐日成倍增加，最高尿量每日3000～6000毫升，甚至可达到10000毫升以上。在多尿期初始，尿量虽增多，但肾脏清除率仍低，体内代谢产物的蓄积仍存在。约4～5天后，血清尿素氮、肌酐等随尿量增多而逐渐下降，尿毒症症状也随之好转。钾、钠、氯等电解质从尿中大量排出可导致电解质紊乱或脱水，应注意少尿期的高峰阶段可能转变为低钾血症。此期持续1～2周。

3、恢复期

尿量逐渐恢复正常，3～12个月肾功能逐渐复原，大部分患者肾功能可恢复到正常水平，只有少数患者转为慢性肾衰竭。

慢性肾衰竭（CRF）时称尿毒症，不是一种独立的疾病，是各种病因引起肾脏损害并进行性恶化，当发展到终末期，肾功能接近于正常10%～15%时，出现一系列的临床综合症状。由于肾功能损害多是一个较长的发展过程，不同阶段，有其不同的程度和特点，我国传统地将肾功能水平分成以下几期：

1、肾功能代偿期

肾小球滤过率（GFR）≥正常值1/2时，血尿素氮和肌酐不升高、体内代谢平衡，不出现症状（血肌酐（Scr）在133～177μmol/L（2mg/dl））。

2、肾功能不全期

肾小球滤过率（GFR）<正常值50%以下，血肌酐（Scr）水平上升至177μmol/L（2mg/dl）以上，血尿素氮（BUN）水平升高>7.0mmol/L（20mg/dl），病人有乏力，食欲不振，夜尿多，轻度贫血等症状。

3、肾功能衰竭期

当内生肌酐清除率（Ccr）下降到20ml/min以下，BUN水平高于17.9～21.4mmol/L（50～60mg/dl），Scr升至442μmol/L（5mg/dl）以上，病人出现贫血，血磷水平上升，血钙下降，代谢性酸中毒，水、电解质紊乱等。

4、尿毒症终末期

Ccr在10ml/min以下，Scr升至707μmol/L以上，酸中毒明显，出现各系统症状，以致昏迷。

1、积极控制原发病因、去除加重急性肾损伤的可逆因素

急性肾损伤首先要纠正可逆的病因。对于各种严重外伤、心力衰竭、急性失血等都应进行相应的治疗，包括扩容，纠正血容量不足、休克和控制感染等。停用影响肾灌注或肾毒性药物。注意调整药物剂量，如有可能检测血清药物浓度。

2、维持机体的水、电解质和酸碱平衡

（1）维持体液平衡：在少尿期，患者容易出现水负荷过多，极易导致肺水肿。严重者还可出现脑水肿。应密切观察患者的体重、血压和心肺症状与体征变化，严格计算患者24小时液体出入量。补液时遵循“量入为出”的原则。每日补液量=显性失液量+不显性失液量-内生水量。如出现急性心力衰竭则最有效的治疗措施是尽早进行透析治疗。

（2）纠正高钾血症：当血钾超过6.0mmol/L，应密切检测心率和心电图，并紧急处理：10%葡萄糖酸钙缓慢静注；11.2%乳酸钠静脉注射，伴代谢性酸中毒者可给5%的碳酸氢钠静脉滴注；25%葡萄糖200ml加普通胰岛素静脉滴注；应用口服降钾树脂类药物或呋塞米等排钾利尿剂促进尿钾排泄。如以上措施无效，尽早进行透析治疗。

（3）纠正代谢性酸中毒：如HCO3-低于15mmol/L，可根据情况选用5%碳酸氢钠静脉点滴，对于严重酸中毒患者，应立即开始透析治疗。

（4）其他电解质紊乱：如果体重增加，钠应限制，若钠正常，水不应限制。如出现定向力障碍、抽书、昏迷等水中毒症状，可给予高渗盐水滴注或透析治疗。对于无症状性低钙血症，不需要处理。纠正酸中毒后，常因血中游离钙浓度降低，导致手足抽搐，可给予10%葡萄糖酸钙稀释后静脉注射。

3、控制感染

一旦出现感染迹象，应积极使用有效抗生素治疗，可根据细菌培养和药物敏感试验选用对肾无毒性或毒性低的药物，并按eGFR调整剂量。

4、血液净化治疗

血液净化在急性肾衰竭的救治中起到关键的作用，常用模式有血液透析、血液滤过和腹膜透析三大基本类型。对纠正氮质血症、心力衰竭、严重酸中毒及脑病等症状均有较好的效果，近年来连续性肾脏替代疗法（CRRT）的应用，是其死亡率大大下降。

5、恢复期治疗

多尿开始时由于肾小球滤过率尚未完全恢复，仍应注意维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和防止各种并发症。大量利尿后要防止脱水及电解质的丢失，要及时补充。根据肾功能恢复情况逐渐减少透析次数直至停止透析。

慢性肾功能衰竭的治疗方法包括内科疗法，透析疗法及肾移植术。透析疗法和肾移植术无疑是终末期肾衰患者最佳治疗选择，但由于这些疗法价格昂贵和供肾来源有限往往并不为大部分患者所接受。某些肾脏病患者在进展至终末期肾衰之前，通过合理的内科疗法，可延缓其病程进展的进度，少数尚能完全逆转，因此，应重视慢性肾功能衰竭的内科保守治疗。

1、原发病和诱因治疗

对于初次诊断的CRF患者，必须积极重视原发病的诊断，对慢性肾炎，狼疮性肾炎，紫癜性肾炎，IgA肾病，糖尿病肾病等，都需要保持长期治疗，同时，也应积极寻找CRF的各种诱发因素，合理纠正这些诱因有可能会使病变减轻或趋于稳定并较大程度的改善肾功能。

2、饮食疗法

慢性肾功能衰竭的饮食疗法历年来被认为是其基本的治疗措施，为各国学者所推崇，继往的饮食疗法一般仅限于应用低蛋白饮食，但长期低蛋白饮食会影响患者的营养状况，研究表明慢性肾功能衰竭营养不良发生率高达20%～50%，严重营养不良现认为是CRF独立的危险因素，直接同患病率与死亡率呈正相关，因此，目前的饮食疗法更倾向于给患者制定更合理的营养治疗方案。

3、替代疗法

包括血液透析，腹膜透析，肾移植，各有其优缺点，在临床应用上可互为补充。

（1）血液透析：应预先（血透前数周）做动-静脉内瘘（血管通路）；透析时间每周≥12小时，一般每周做3次，每次4～6小时；坚持充分合理的透析，可有效提高患者的生活质量，不少患者能存活20年以上。

（2）腹膜透析：持续性不卧床腹膜透析疗法（CAPD）对尿毒症的疗效与血液透析相同，CAPD尤适用于有心脑血管合并症患者，糖尿病患者，老年人，小儿患者或做动-静脉内瘘困难者，CAPD是持续地进行透析，尿毒症毒素持续地被清除，血流动力学变化小，保护残存肾功能优于血透，对存在心脑血管疾病的患者较血透安全，使用双联系统，腹膜炎等并发证的发病率已显著降低。

（3）肾移植：成功的肾移植能够恢复正常的肾功能（包括内分泌和代谢功能）。移植肾可由尸体或亲属供肾（由兄弟姐妹或父母供肾），要在ABO血型配型和HLA配型合适的基础上，选择供肾者，HLA配型佳者，移植肾的存活时间较长。

1、限制水份

若排出的尿量减少，经口进入的液体滞留在体内，造成身体浮肿、血压升高、甚至于肺水肿，此时，必须限制每天的液体摄入量，通常经口摄入的液体量大约等于全日排尿量加500cc为宜。

2、优质低蛋白饮食

对慢性肾衰患者提倡优质蛋白饮食，即富含必需氨基酸的蛋白质。如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼肉等。蛋白质的摄入量要据患者的肌酐清除率加以调整。通常建议蛋白质摄取量为每公斤体重0.6公克，例如体重为50公斤，则每天蛋白质摄取应控制为30克。同时在蛋白质摄取量严格限制下，必须慎选蛋白质来源，才能充分被人体利用，建议至少每日允许量的2/3由高品质的蛋白质供应。富含植物蛋白的食物如花生、豆类及制品：豆腐、豆腐干、豆浆、豆皮等慎用。

3、低盐饮食

慢性肾衰患者肾功能不全时，无法将体内过多的钠离子排出，造成高血压、水肿、腹水、肺积水，增加心脏负担，日久易导致心衰竭。因此，一定要限制钠的摄入，根据病情可将钠盐摄入量限制在2～3g/d，同时禁食腌制食品等，食盐、酱油、味素、蕃茄酱、沙茶酱等含有大量的钠，加工及腌制罐头含钠量也不少，因此日常生活尽量选用天然食品，烹调上可多利用白糖、白醋、葱、姜、蒜、五香、肉桂、花椒、香菜等使食物有其它风味，增加食物可口性。

4、限制磷离子

磷的主要功能是强化骨胳，几乎所有食物都含有磷，肾衰竭患者由于肾脏无法正常工作，多余磷堆积血液中，造成高血磷，可导致皮肤搔痒及骨胳病变。对于含磷较高的食物如奶制品、汽水、可乐、酵母、内脏类、干豆类、全榖类(糙米、全麦面包)、蛋类、小鱼干等也应谨慎避免多食。慢性肾衰高尿酸血症，饮食中应严格控制高嘌呤食物，如牛奶、蛋黄、动物内脏、骨髓、海产品等。

5、限制钾离子

肾功能不好时，可能无法有效除去多余的钾，血钾太高会引起严重的心脏传导和收缩异常，甚至死亡。钾的摄入，只要尿量大于1000ml一般无须限制，血钾高时，应少选用钾离子含量高的疏菜水果。如紫菜、冬笋、菠菜、雪里红、玉米面、香菇、花菜、菠菜、空心菜、竹笋、胡萝卜、芥菜、蕃石榴、枇杷、硬柿、橘子、香蕉、桂圆等；其它如咖啡、浓茶、鸡精、牛精、人参精、浓肉汤、薄盐酱油、无盐酱油、半盐、代盐等钾含量亦高。

6、补充热量

慢性肾衰竭患者应供给足量的碳水化合物和脂肪，保证足够的热量以减少蛋白质的分解，使低蛋白饮食的氮得到充分地利用，减少体内蛋白质的消耗。每日宜供应不少于30kcal/kg，可食用植物油和食糖，因米和面中亦含有劣质蛋白，因此鼓励患者可多食用甜薯、芋头、马铃薯、淮山药粉、莲藕粉等。同时也应注意供给富含维生素C、B族维生素、叶酸和铁的食物。每日热量摄取建议：每公斤体重35～45大卡。

1、急性肾功能衰竭

急性肾功能衰竭是临床重危病，各种类型的ARF一旦形成，病死率较高，近年统计平均病死率在40%～50%。本病预后常与原发病性质、年龄，原有慢性疾患，肾功能损害的严重程度，早期诊断和早期治疗以及透析与否，有无多脏器功能衰竭和并发症等因素有关。

肾前性肾衰如适当治疗多可恢复；肾性肾衰以急性肾小球肾炎预后最好；非少尿性急性肾衰预后较少尿或无尿型好；年龄越小预后越差，尤其合并泌尿系畸形或先天心脏病者；学龄儿童中以急进性肾炎预后最差。目前随着透析疗法的不断改进和早期预防性透析的广泛开展，直接死于肾功能衰竭本身的病例显著减少；多数主要死于原发病和并发症，尤其是多脏器功能衰竭。

2、慢性肾功能衰竭

慢性肾衰竭在不同的分期阶段有不同预后效果，越早期治疗其预后效果越好，防止肾功能衰竭晚期尿毒症的发生。但是慢性肾功能衰竭发展到四期、五期预后较差，很难逆转。该病的预后效果不仅需要较高的医疗水平、患者良好的生活习惯、医患的良好配合等因素的支持，定期随访也至关重要；此外，预后效果还取决于患者的原发病状况、疾病治疗状况及其并发症的处理等综合因素。